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2019Feb 0317 : 41

经直肠穿刺操作规范化流程

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一、前列腺初次穿刺指征和禁忌证

(1)直肠指检(digital rectal examination,DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值

(2)经直肠前列腺超声(ransrectal ultrasonography,TRUs)或MR或超
声造影发现可疑病灶,任何PSA值

(3)PSA>10ug/L

(4)PSA4-10ug/L,PSA可疑或PSAD值可疑

2.禁忌症

(1)处于急性感染期、发热期

(2)有高血压危象

(3)处于心脏功能不全失代偿期

(4)有严重出血倾向的疾病

(5)处于糖尿病血糖不稳定期

(6)有严重的内、外痔,肛周或直肠病变

二经直肠前列腺穿刺活检术的实施

1.术前准备

(1)穿刺术前常规检查:血常规、出凝血,尿常规评估出血和感染情况,肝肾功能异常病史者复查肝肾功能。

(2)穿刺术前影像学检查:前列腺MRI和超声造影对提高临床显著性肿瘤检出具有重要的价值,但在首次穿刺中的作用并不显著,建议再次穿刺患者和PSA4~20ug/L的初次穿刺患者穿刺前行前列腺MR或超声造影检查。

(3)预防性抗生素的应用:穿刺前一天起服用诺酮类抗生素4天,唯诺酮类抗生素过敏者选用敏感抗生素。

(4)肠道准备:手术当天清晨和爽通便,术前2小时清洁灌肠,穿刺前碘伏清洁肠道。

(5)围手术期抗凝药及抗血小板药的使用:服用抗凝药及抗血小板药(如阿司匹林、波立维、泰嘉等)者在临床医师的指导下停药,阿司匹林穿刺前应停用3~5d,氯吡格雷(波立维、泰嘉)应停用7d,双香豆素(华法林)建议停用4-5d,噻氯匹定应停用14d。

(6)穿刺部位和针数:建议10~12针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略。

图1.常用的经直肠前列腺穿刺活检模式图

(7)操作设备:B超机;经直肠超声探头(双平面);活检穿刺枪和穿刺针;穿刺定位架。

(B)麻醉:通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受,但超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择。

2.穿刺

(1)被检者取左侧屈膝卧位,臀部朝向术者,用碘伏进行肛周消毒,铺无菌手术单;将肛门镜插入肛门、拔下内芯,以碘伏棉球消毒直肠壁,取出肛门镜;穿刺架严格消毒;用装有耦合剂的灭菌手套包探头并装好穿刺架,探头上涂利多卡因胶浆后缓缓插入直肠进行探查(也可在超声引导下进行前列腺周围阻滞麻醉),深度6~10cm,使声束指向前列腺方向。

(2)常规经直肠超声检查:应用灰阶及能量多普勒超声进行常规检查灰阶超声检查:前列腺横断面从底部到尖部连续扫查,矢状面从右侧向左侧扫查,测量前列腺大小并计算体积,观察前列腺内有无异常回声区内外腺分界是否清晰、轮廓线有无异常突起。能量多普勒超声检查扫查方式同灰阶超声,观察前列腺血流信号有无增多。

(3)即刻于超声定位下行前列腺靶向+系统穿刺。靶向穿刺:于灰阶或能量多普勒超声异常区域(或前列腺MRI和超声造影的异常区域)穿刺2-4针分别放于含4%甲醛的标本瓶内。系统穿刺:调整探头位置改变穿刺引导线指向,在前列腺左侧叶的尖部、中部和基底部各穿刺1针,调整探头位置在左侧叶外周带外侧穿刺2~3,同法对右侧叶进行穿刺,系统穿刺总针数为10~12针。从穿刺枪上取下活检标本,对标本末端进行染色,以区分标本头端和尾端,然后将标本分别放入含4%甲醛的标本瓶内。

(4)穿刺完毕后取出穿刺架及经直肠探头,插入肛门镜,以碘伏棉球消毒直肠。观察直肠壁,如有明确出血点,首选压迫止血。待直肠壁无明确出血后,塞入无菌干燥纱布,4~6h后取出,观察纱布表面有无明显血染。

(5)穿刺信息的记录:前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺相关信息,包括前列腺各径线长度、超声异常信号的大小及位置、穿刺标本序号对应的大概位置。

3.穿刺术后注意事项

(1)穿刺后大量饮水,每15分钟饮水500ml,持续2-3小时,共约4000-5000ml。

(2)抗生素(可乐必妥或头孢克洛)服用3天,饮食如常,忌辛辣忌酒。

(3)3天内观察体温、大小便情况,若体温超过8℃,或低于36℃,或者大小便内出现大量出血,或者出现出现排尿困难,泌尿科急诊就诊。

(4)一周后至服务台取病理报告并至泌尿科门诊就诊。

三、前列腺穿刺相关并发症及处理

前列腺穿刺后主要的并发症包括感染、血精、血尿、血便、发热、尿潴留、迷走神经反射、前列腺炎、附睾炎等。

(1)血尿:血尿是经直肠前列腺穿刺的常见并发症。穿刺术前停用抗凝血类药物,穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤,能够有效减少血尿的发生。严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血和膀胱冲洗以防膀胱填塞,并静脉滴注或口服止血药。

(2)血便:穿刺针损伤患者直肠黏膜可引起血便,血便的发生率较低,通常在穿刺术后很快消失。如在术中出现直肠出血,可利用手指压迫出血点进行止血。

(3)感染:前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1%~7.0%,严重感染可导致患者死亡。严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关,如感染无法控制,应及时行细菌培养井调整抗菌药物使用策略。

(4)迷走神经反射:前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严重的血管迷走神经反射,发生率为1.4%~5.3%;主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降。当出现血管迷走神经反射时,可将患者体位调整为头低脚高位、吸氧并静脉补液,以缓解相关症状。

四、穿刺结果预测及规范化的病理报告

患者年龄、TPSA、%fPSA、PSAD、前列腺体积、异常DRE、前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3,PCA3)、前列腺健康指数(prostate health index,PHI)、经直肠超声检查或MR或超声造影异常表现等被认为是前列腺穿刺阳性的预测因素。

前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleasoni评分及肿瘤百分比,以及穿刺样本总Gleason评分。

五、重复穿刺

当第1次前列腺穿刺结果为阴性,但直肠指检、复查PSA或其他衍生物水平或影像学检查提示可疑前列腺癌,可考虑再次行前列腺穿刺如具有以下情况需要重复穿刺:

(1)首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PN,尤其是多针病理结果如上;

(2)复查PSA>10ug/L;

(3)复查PSA4~10ug/L,%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常,如TRUS或MRI或超声造影检查提示可疑癌灶,可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺;

(4)PSA4-10ug/L,%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下,每3个月复查PSA如PSA连续2次>10g/L,或PSA速率(PSAV)0.75g/L/年,需要重复穿刺。

重复穿刺前除常规检查外,推荐行多参数MRI检查,基于多参数MR的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌。关于重复穿刺的时机,2次穿刺间隔时间尚有争议,建议3个月或更长,待组织结构完全恢复。



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分类:医文¦循医求道
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